(1)¿Cuáles son sus años? (única opción)

30+ 40+

50+ 60+

(2)¿Ha tomado medicamentos por su cuenta? (única opción)

Sí No

(3)¿Tiene usted alguna de las siguientes situaciones (múltiple elección)?

El pene es pequeño. El tiempo de la relación sexual es corto.

Masturbación frecuente Otros

(4)¿Desea mejorar su situación actual? (única opción)

Sí No